แบบคำขอรับหนังสือรับรองการแจ้ง
จัดตั้งสถานที่จำหน่ายอาหารหรือสถานที่สะสมอาหาร
วันที่
ข้าพเจ้า
อายุ
สัญชาติ
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
อยู่บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตรอก/ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
โทรศัพท์
ขอยื่นคำขอรับหนังสือรับร้องการแจ้งจัดตั้งสถานที่ จำหน่ายอาหาร สะสมอาหาร ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น ดังต่อไปนี้
จำหน่ายอาหาร
สะสมอาหาร
ชื่อสถานประกอบการ
ประเภท
พื้นที่ประกอบการ
ค่าธรรมเนียม
ตั้งอยู่เลขที่
หมู่ที่
โทรศัพท์
แนบไฟล์เอกสารหลักฐาน
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาทะเบียนบ้านสถานประกอบกิจการ
เอกสารอื่นที่เกี่ยวข้อง
ลงชื่อ
ลงชื่อ
แผนที่สถานประกอบกิจการ